冲出桎梏 社会办医的痛点已成为不得不考虑的问题

鹿呦呦 · 狐观医改 · 2019-01-31 20:33:10

  原标题:冲出桎梏 社会办医的痛点已成为不得不考虑的问题

  改革开放四十年来,各个行业均发生了翻天覆地的变化,医疗服务业莫不如此。社会办医从零开始,迄今为止在数量占比上已经占据半壁江山,服务量占比也超过1/6。改革开放已悄然迈向新时代,在新时代下,社会办医必将改变现有发展模式,迎接新的变革。

  社会办医概况

  1、改革开放以来,医疗需求快速增加

  改革开放以来,我国国内生产总值从1978年的3678.7亿元,增长到2017年的827121.7亿元;65岁以上老年人口从1982年的4991万,增长到了2017年的15847万,65岁以上老年人口的所占比例也从4.9%增长到11.4%。在伴随着经济快速增长和人口老龄化的出现,我国卫生总费用也从1978年的110亿元,增长到2017年的51599亿元(见图-1)。卫生总费用快速增长的背后,则是居民医疗健康需求的快速增加。

  图-1:1978-2017年卫生总费用情况(资料来源:国家统计局)

  与卫生总费用快速增长相一致的是,我国医院总数量从1978年的9293家增长到2017年的31056家(见图-2),而民营医院则是从1984年出现的全国第一家开始,发展到2017年的18759家,增长速度惊人,数量占比达到60.4%。

  图-2:1978-2017年我国医院数量情况(资料来源:国家统计局)

  2、我国社会办医发展历程

  我国社会办医的发展大体经历了三个阶段。

  第一阶段是萌芽期,从1984年至1996年全国仅有21家民营医院,个体诊所与门诊部达到15万家。这一时期,投资者多通过与公立医院进行科室合作、承包或租赁的形式发展,这些“公私合作”的科室可以称之为“民营医院的雏形”。

  第二阶段是从1997年至2009年,这一阶段民营医院的发展特点就是在医疗市场化的背景下,民营医院进行着无序发展与强力广告宣传,中外合资、合作医疗机构在这一时期也开始崭露头角。在广告宣传方面给民营医院带来最大负面效应的莫过于山东某肿瘤医院及北京某不孕不育医院,聘请明星代言并在医疗机构中成为第一家在中央台做标王广告,进行铺天盖地的过度宣传、虚假宣传,竭泽而渔式地进行发展。

  第三阶段是从2009年至今,这一阶段民营医院的发展可谓是“忽如一夜春风来,百家千家医院开”。该阶段投资医疗服务机构的企业呈现的特点是:单体医院投资规模较大、上市公司投资医院数量增多、私募股权资本活跃、外资独资医院开始出现。2015年3月,国务院办公厅发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(国办发[2015]14号),其中规定“医院分为公立医院和社会办医院”,将原来社会普遍认识的医院分为公立医院和民营医院的二分法重新定义,也就是这一年,社会办医数量首次超过公立医院,数量占比达到了52.6%(见图-3)。

  图-3:民营医院数量增长情况(资料来源:历年中国卫生和计划生育统计公报)
 
  3、社会办医已经成为医疗服务领域的重要力量
 
  2017年,全国医院总诊疗人次达到34.4亿人次,其中公立医院诊疗人次29.5亿人次(占医院总数的85.8%),民营医院4.9亿人次(占医院总数的14.2%);全国医院入院人数达到18915万人,其中公立医院入院人数15595万人(占医院总数的82.4%),民营医院3321万人(占医院总数的17.6%)。通过数据可以发现,社会办医逐渐成为我国医疗服务领域的一支重要力量,为居民通过更多的医疗服务,在促进健康中国战略实施方面,日益开始承担更多的责任。
 
  社会办医面临桎梏
 
  社会办医自诞生之日就处于夹缝中生存,时至今日仍然面临诸多桎梏。
 
  (1)信誉
 
  医疗服务作为一种典型的“经验品”(Experience Goods)和“信任品”(Credence Goods),医院和医生比患者更了解服务质量(性价比),患者在购买和消费之前、甚至消费之后,都很难评价。越是信息不对称的产品和服务,信誉和品牌越重要。信誉的缺失是横亘在大多数社会办医疗机构面前的最大发展障碍,如何培育信誉,则是关乎到医院生死存亡的大计。民营医院的快速无序发展,加上政府监管的缺失、缺位,以及部分民营医院经营者急功近利,只顾眼前利益进行虚假宣传、术中加价、骗保等行为,严重损害了民营医院的整体信誉,降低了公众对社会办医的可信度。
 
  (2)人才
 
  医院作为典型的知识密集型服务业,人才的重要性不言而喻。社会办医疗机构要赢得竞争优势,必须要有一支技术过硬和稳定的人才队伍,而绝大多数民营医院面临的最大的问题仍是人才缺乏。民营医院由于规模较小、保障不健全、风险抵抗能力较弱,较难吸引人才,尤其是中间层的骨干力量。多数民营医院的医生分布呈现“哑铃状”结构,而医师多点执业制度原本能较好的解决民营医院的人才困境,但在具体的实施过程中却重重受阻,推行乏力。
 
  (3)竞争环境
 
  政策环境对民营医院的生存和发展有着重大的影响。民营医院普遍反映各地政府由于考虑到当地经济的发展,对民营医院的一些优惠政策如土地划拨、资金补贴等落实不到位。在卫生规划方面,政府也并没有对社会资本办医纳入到卫生规划中。社会医疗保险及农村合作医疗保险仍然是当前居民就医最重要的支付手段,社会资本举办的医疗机构在获取医保定点资格时,仍然面临一系列的困难。在等级评审方面,许多民营医院未能参加医院等级评审,原因在于现行的评审标准并未考虑到民营医院在科研、教学等方面的实际情况。在这些不公平、不合理的竞争环境下,社会办医的发展受到了种种制约。
 
  (4)资金
 
  作为高投入、长周期的行业,资本的作用对于医院来说愈加重要。据2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》进行计算,全国综合医院的总资产平均12372万元,专科医院的总资产平均5874万元;民营医院平均资产负债率达到58.9%,高于国有医院42.3%的资产负债率。从统计中可以看出,民营医院的发展普遍面临较大的资金压力。当前民营医院的融资渠道较为单一,其中既有社会融资环境的问题,也与民营医院的投资者和经营者教育与背景的参差不齐有关,对于医院如何进行资本运作知之甚少。
 
  (5)管理
 
  社会办医在经营管理上往往也缺乏专业化的管理人才,易进行家族化管理。目前,国内还缺乏一支职业化的医院管理者,公立医院所培养出来的医院管理者由于所面临的管理问题与民营医院的发展需求大相径庭,公立医院的土壤上也并不能够培养出民营医院所需要的专业化管理人才。
 
  社会办医对政策的期待
 
  政府虽然不断地在鼓励社会资本办医,但是对于民营医院在区域卫生规划、医疗保险、人才、编制等方面却没有做到一视同仁。
 
  1、人事制度的改革
 
  针对民营人才数量不够,素质不高的问题,政府部门应加快进行公立医院人才使用改革,取消医生事业单位编制身份,变“公家人”为“社会人”。实行聘任制,彻底打破论资排辈。解决公立医院权利过分集中问题,私立医院和公立医院医生可以互聘,其编制身份不受限制,双向流动。有卫生部门牵头,组织公立医院和民营医院建立人才培养培训机制。
 
  2、完善保险管理体系
 
  保险定点医院资格应该对所有只要医疗技术水平和管理水平达标的医院开放,医保局不再与各个医院逐一签约。恢复分级诊疗机制,按照医院等级来确定报销比例和门槛费,缩短报销周期,进行医保审核时给予医院辩解权。医疗保险也应向营利性民营医院开放,报销标准按物价标准执行,多余部分患者自付。取消定点医院资格,需要制定刚性条款,由第三方考核。
 
  3、机制与税费改革
 
  加快制定适合民营医院特征的医院管理办法、医院等级评审标准。在严格要求医疗安全的前提下,对相关条款的权重进行调整,取消大型设备配置许可。根据客观实际制定合理的物价收费标准,收费彻底放开,实行备案制,价格自由竞争。医保与新农合报销按照物价标准报销,超支部分商业保险和患者自己买单,对按物价标准收费的收人部分实行免税,超过物价收费标准的收人部分按企业标准征税。为鼓励民营医院发展,考虑医院投资回报周期长的特征,增加免税年限。
 
  社会办医未来发展趋势
 
  1、实施高质量发展
 
  社会办医经过数量上的高速增长后,带来的并不完全是诊疗服务上的对应。社会办医虽然拥有近2万家医院的庞大数量,但在服务上仅占到六分之一,这种极不匹配的状况,其出路在于积极进行发展模式转变,实施高质量发展。首先需要社会办医明确定位,走差异化发展道路。在非基本医疗范畴,做到以高端服务为主,上水平、上规模;有条件的医疗机构向高水平、高技术含量的医疗集团发展,实施品牌化发展战略。其次,加强医疗质量控制,提高医疗服务水平。最后,规范自身管理,提升社会现象。社会办医通过加强自身管理、制定科学的医院管理制度,从经验管理过渡到科学管理;通过加强自律,提高法律道德意识,禁止不当医疗宣传,积极开展公益活动,改善并维护自身形象;实现医院的信息公开化,从而树立良好的社会信誉和口碑。
 
  2、强化社会责任意识
 
  我国的民营医院中,约三分之二为营利性医院。如何进行盈利性与社会性的平衡,已经成为摆正投资人明确不得不考虑的问题。WHO和世界银行报告(2016)指出,多数OECD国家正在改变卫生服务提供模式,政府主要负责筹资、监督和监管,在直接管理和服务提供方面则发挥相对有限的作用,运用政策工具和问责机制把自上而下的行政管理转变为间接治理,引导医院目标与公共目标相统一。由于医患之间、医院与政府部门间的信息不对称,导致监督无力、监管缺位,因此建立民营医院社会责任信息披露制度对于加强政府监督与考核、推动社会办医更好履行社会责任具有积极意义。社会办医在顺应国际化治理的浪潮中,应当积极应对,以社会责任报告为突破口,树立新形象。
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