原标题：医保基金负担日益沉重 辅助用药“野”了20年不好管 

 

　　辅助用药目录早有地方先例，药占比考核曾有重击，但收效各异。综合治理已成共识。

 

　　去年底，北京某三甲医院的一位医生被要求上报辅助用药的目录，没搞清楚规则的他，随便报了几个名字上去。他后来得知，这是国家卫健委在了解各个医院辅助用药情况，以建立全国销售金额排名前20的辅助用药目录，监控医院对辅助药的使用。

 

　　2018年12月12日，国家卫健委发布通知，要求各地尽快建立全国辅助用药目录。此举被视为对辅助用药的“致命打击”。

 

　　关于什么是辅助用药，至今尚无明确定义。

 

　　国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉此前在接受央视《焦点访谈》采访时说，此项改革的目标是要合理用药。把不合理用药的成分挤掉后，以保证国家医保基金真正用在刀刃上。

 

　　国家卫健委的通知下发后，一些地方为便于执行，尝试定义辅助用药的范畴。例如新疆卫健委提出，辅助用药是相对于治疗性药物而言的，是指对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物——单用此类药物，不能达到治疗该疾病的目的。

 

　　多年来，辅助用药已经成为过度用药和利益输送的重灾区。这类药在临床中较少实效，却大多以“万金油神药”的面貌出现，占用大量的医保配额。

 

　　从多个省份发布的辅助用药目录上来看，营养类药物（含肿瘤辅助用药）、中药注射剂药品等，或将成为辅助用药的重点监控品种。

 

　　事实上对辅助用药的整治，几年前就已经在北京地区和内蒙古、安徽等几个省份推出。

 

　　在上述北京医生的记忆中，他所在的医院里，一些中药注射剂等“神药”早已被医院药房清除。当前辅助用药的整治上升到国家层面，“是对价高、无效的辅助用药一次彻底的清理”。

 

　　此次整治的背景之一，是中国医保基金可持续支付的压力加大。

 

　　财政部部长刘昆去年底在十三届全国人大常委会第七次会议上披露，2017年职工医保统筹基金和城乡居民医保基金分别有一些统筹地区出现当期赤字，个别统筹地区甚至出现历年累计赤字。

 

　　3月3日全国两会期间，国家医疗保障局局长胡静林在接受记者采访时称，医保局今年的任务，是要改革现行的医保目录管理办法，让医保目录实现可动态调整，给肿瘤治疗药品等救命药腾出位置 ——这意味着，一些价高无效的辅助用药将被从医保目录中剔除出去。

 

　　没做临床实验，敢出实验报告

 

　　据医学界智库的数据统计，2016年，全国1.7万亿元的药品销售总额中，属于合理用药的只有7400亿元，不合理用药占比为9600亿元，绝大部分为辅助用药。

 

　　这种明明不治病的药，为何比合理用药更畅销？——过去20年来，在一些医院和医企眼中，辅助用药的作用并非治病，而是赚钱。

 

　　上个世纪九十年代末至本世纪初，国内药企蓬勃发展，一时增至上千个。药品一下子由短缺变为过剩。原国家食品药品监督管理局（下称药监局）负责药品的审批工作，仅2005年，就有11086个药品获批上市（包括新药、改剂药和仿制药）。据当年的药企人士回忆，当年的新药上市从最初药品的临床实验开始，即充满着野蛮生长的印记 。

 

　　一位在一家国内药企曾负责临床实验和销售的人士回忆，2005年自己刚大学毕业时，曾负责跟进一种心血管疾病辅助用药上市前的临床实验。

 

　　按照国外新药临床实验的合规程序，药企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有国家药物临床实验机构资质的医疗机构，按照规范进行实验。

 

　　但他发现，一些国内药企直接联系医院，花200元买一张实验结论的表，填完表，就“完成”了所谓的临床实验。后来，医生嫌一张表格200元太便宜，涨价到500元一张，再后来，涨到1000元一张。让他吃惊的是，这些表格的内容几乎都是编的。

 

　　后来他找医院询问给病人使用的效果，医生回答：“这药品不错，副作用少。”当他继续追问药效时，医生笑道：“看来你刚入行，这种药副作用这么少已经不错了，还指望它有疗效？”在“实验结论”表上，他销售的药品，有效性最终被填上93%。

 

　　“当时，世界上治疗这种疾病最有效的药，有效性只有87%。我要求科主任改一下结果，但他们嫌麻烦，没有改。”上述人士回忆。最终，该药品在2006年成功上市，并常年高居相关领域药品销售额的前二十名，为这家药企每年贡献上亿元的销售额。

 

　　让人吃惊的做法还远不止于此。一位药企人士回忆，当时一个治疗感冒类的中成药，由国家某管理局亲自牵头研发，起初设计的方案是按照西药临床实验的方式进行，但每次实验结果都不理想。于是相关负责人开了几次会，绕过实验结果，美化了一下数据，就让药品上市了。

 

　　还有一些药企，为了药品上市，直接贿赂药品审批部门。一家在2006年上市几十种新药的药企，每当负责药品审批的相关部门开会，就主动提供“赞助”。比如一个会议的预算是300万元，这家企业就很豪气地出500万元，以换取新药审批。

 

　　2007年，原药监局局长郑筱萸因受贿罪被判死刑，新药审批的速度减缓。但另一个新兴行业——贩卖药品批号的生意又开始红火。

 

　　一位药企负责人2007在河北一家县城出差，的士司机指着一处厂房，告诉他：“我们亲戚家有一百个药品批号，可以转卖给有生产能力的企业生产。”

 

　　2007年之前，大量以弄虚作假方式上市的药品，依旧在医院流通，占据百姓医疗费用的巨大份额。恶因导致恶果，红花注射液、鱼腥草注射液等中药注射制剂引发的不良反应案例，时常见诸报端。

 

　　为整顿药品上市前临床实验造假的情况，2015年7月22日，国家食药监总局(CFDA)发告了被称为“史上最严药物临床试验数据自查令”，要求药企主动撤回存在临床数据造假等问题的药，否则企业负责人将被立案调查。

 

　　2015年末到2016年初，280家药企撤回423个药品注册申请。大批药企因此死去。

 

　　无实效却想畅销？先搞掂医保

 

　　大部分辅助用药并无实效，却在医院畅通无阻。其主要原因已是老生常谈：中国医疗机构以药养医的历史性问题，及医生收入受限等原因，使得高回扣的辅助用药极受欢迎。

 

　　医生不仅参与药品上市前的临床实验环节，也是药品进医院的把门人。药企在向医生推销相关药品时，会被明确告知，如果药品没有进医保，就不好卖。

 

　　因此，搞定医保，是药企让辅助用药生财的重要任务。据《财经》杂志报道，2010年落马的重庆市药品招标办公室副主任邓先碧，即栽倒在医保药品利益链上。此案牵涉重庆市人力资源和社会保障局四位官员，以及逾十名药商，是2007年国内实行药品集中招标以来，重庆市医疗领域最大一宗案件，被称为“重庆医保窝案”。

 

　　进入地方医保目录之后，药品进入医院之路几近畅通无阻。

 

　　医院大量使用这类辅助用药，名正言顺，还有高回扣。一位北方三甲医院心内科主任谈到辅助用药管理时说，这在中国是没法禁止的，因此很难监管。“如果你只能用一种药，大家没得选。只要有两种药，大家都会有选择，比如A药回扣多，医药代表极力推销，这种药就能进到医院去。”

 

　　一位代理辅助用药品类的医药代表向八点健闻印证了这一说法，之所以代理辅助用药，是因为进价低，售价高，中间环节好操作。“辅助用药之前在医院销售很好“上量”，像活血化瘀药，包括口服和针剂，电解质类的在医院销量都很大，一般的辅助用药回扣都在30%之上。”他说道。

 

　　以2016年在全国公立医院的销售额突破60亿元的丹红注射液为例，宣称“活血化淤”的丹红注射液，在二三线县城的公立医院用量极大——它给医生的回扣高达40%。

 

　　上述医药代表说道，推销这类药品进医院，医生关注的问题并非疗效，而是“是否安全，副作用小”。一些医生在给病人看病时，会开一种治病的药，配二到三种，甚至三种以上无效、高价的辅助用药。在病人眼中，所有开在处方上的药，都是治病的药，但在一些医生的眼中，药分成了两类：治病的药和赚钱的药。

 

　　如果按照治病救人的逻辑，大部分辅助用药完全不符合这一逻辑，它们无效但高价，浪费百姓和医保的钱，但按照药企“赚钱”的逻辑，却变得无比合理。

 

　　在一些医药代表的视角下，辅助用药的重灾区，是医院内科。因为外科医生可以通过更多的方式增加收入，例如手术耗材等。加之外科医生在手术时，团队作战居多，不需要靠多卖药增加收入。但内科医生，要想增加收入，只有多开药这一种途径。而辅助用药中卖的最好的品类是中药注射液，中药注射液制作工艺简单，成本低廉，回扣高，加上医院每次开注射液是针对住院病人，所开的量大，很完美地符合“赚钱的药品”的逻辑。

 

　　2017年，原国家卫计委下达控制医院药占比的指令后，辅助用药受到极大打击。一位医药代表回忆，2017年底北方某地级市的卫计委领导被省卫计委约谈，领导连夜开了一次全市院长会，压缩药占比和耗占比，没过几天市人民医院一次性剔除了400多个品种，包括灯盏花素注射液、肾康注射液和大批中药注射液等辅助用药，当时大量医药代表损失惨重。

 

　　辅助用药整治难

 

　　随着医保基金负担日益沉重，医药费用居高不下，辅助用药的整治已成为离弦之箭。但多位专家对建立辅助用药目录的策略持观望态度。

 

　　2016年前后在内蒙古、安徽等地（大概4-5个省）卫计委就发布过辅助用药目录，目录数量数十个品种不等。但实施结果并不明显。

 

　　的确，药物一旦被列入重点监管目录，销量会立刻下滑甚至被踢出医院。但与成千上万的药品相比，被列入目录的药品毕竟是凤毛麟角，医生可以轻而易举地替换药物，药企也能迅速找到新的对策。

 

　　在医疗机构和医生收入没有得到合理解决的情况下，这些行政措施，是按下葫芦浮起瓢。

 

　　一位担任医药代表多年的人士回忆，近年来辅助用药的使用在北京、上海和广州等经济发达地区医院的医疗机构，用的越来越少。但在不发达地区的二级医院，一些“神药”的使用居高不下。他认为，这很可能与医生的收入水平相关，经济发达地区的医生收入增长之后，加之规范用药的行政措施双管齐下，医生会考虑滥开药物的得失和性价比。

 

　　2012年，福建三明市在詹积富主导的医改中，曾制定了重点监控的辅助用药目录。按照用药金额排名，选出了包括神经节、脑蛋白水解物等129个药品品规，每个医院每个月都要上报这129个药品的用量，此外还要上报用药金额前一百名的用量。如果医生要使用目录中的监控药品，需要向院长提交审批单，详细写出所需用药的病人情况。

 

　　该方案执行的第一个月，当月医保的药品费用就节省了1673多万元，一年节省了约2个亿。一年后，三明市职工医保统筹基金由2011年亏损8000多万元，扭转为2012年当期结余2632万元。

 

　　三明医改中对辅助用药的整治，在很多专家学者眼中看来，难以复制。它不是简单地下达一个行政指令。当时担任三明市副市长的詹积富强力整合行政资源，首先将原本分散于各个部门的、有关医改的政府职能，都并入一个市级医保管理中心。在执行过程中，三明市监察局成立督查小组，每个区县都要查政策执行情况，分管医疗卫生的副县长都要参与，强调如果相关部门查出药品中出现问题，一律查处。

 

　　重要的是，药品整治和全体医生绩效挂钩，“如果阳光收入不增加，灰色收入必将难以根除。”从药品中挤出的回扣，会经过考核，成为医生的收入。据当时参与三明医改的人士介绍，如果一个医院在辅助用药使用上出现问题，院长要扣绩效分，一个绩效分相当于整个医院工资总额的百分之一，有的医院一个绩效分对应约两百万的工资额度。“这种措施，使得医生们自己相互监督，因为一个医生滥开药物，最后导致的惩罚是由大家分摊。”

 

　　多位专家提出，辅助用药的监管与整治，是一个相当复杂的事情，很难通过某个表面及单一的方法起效。